龙岩的小杰，4岁。出生后一直活泼健康，幼儿园体检也没发现异常。2025年5月，小杰因反复呼吸道感染到龙岩市第一医院就诊，心脏彩超意外发现室间隔缺损——一种常见的先天性心脏病。医生建议尽快行室间隔缺损封堵术，总费用约15万。小杰的妈妈在孩子出生后不久就给他买了百万医疗险，想着有了保险看病不愁。然而理赔申请提交后，保险公司明确拒赔——“室间隔缺损属于先天性疾病，依据免责条款不予赔付。”

15万对一个龙岩的普通工薪家庭不是小数目。小杰妈看着拒赔通知，心里五味杂陈——孩子从出生到现在从没有心脏方面的问题，怎么就成了“先天性疾病”不赔了？而且当初买保险时，App上的健康告知根本没提先天性疾病这茬。她通过朋友打听到，龙岩华莲路金融中心就有泽良律师事务所的分所，直接带着材料上了门。

泽良律师审查后指出，本案的突破点不是“室间隔缺损是否属于先天性疾病”（医学上确实如此），而是“先天性疾病免责条款是否有效”。根据《保险法》第十七条，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人必须作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。小杰妈是在手机App上买的保险，投保全程不过几分钟，先天性疾病免责条款藏在几十页的电子保单深处，根本没有任何单独的弹窗提示或加粗标注。

庭审中，保险公司辩称“合同条款明确、投保人签字确认”。泽良律师调取了投保流程录屏：投保页面一路“下一步”，免责条款没有加粗、没有单独页面、没有强制阅读倒计时——消费者在几分钟内完成了投保，根本不可能注意到免责条款的存在。这种“默认勾选+免责隐藏”的线上投保模式，完全架空了《保险法》第十七条对“提示说明义务”的立法本意。泽良律师团队长期深耕龙岩地区，对当地法院在医疗险免责条款效力审查方面的裁判倾向有精准把握。

当地法院认定：保险公司对先天性疾病免责条款未尽到提示和明确说明义务，该条款对小杰不产生效力。判决保险公司赔付手术费用15万元。小杰妈在法庭外抱着孩子说：“当初只是因为朋友推荐才找到泽良，没想到家门口就有能帮我们老百姓讲道理的律师。”

泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。泽良（龙岩）律师事务所，地址：龙岩市新罗区华莲路金融中心A1栋6层。