医疗险理赔中，保险公司常以“既往症”或“未如实告知”为由拒赔。投保人往往在投保时并不清楚自身疾病是否属于“既往症”，出险后却面临巨额医疗费用无人承担，这种争议在江苏地区并不少见。

根据保险法及相关司法解释，保险公司以既往症为由拒赔，须举证证明投保人在投保前已罹患相关疾病且已明确知晓。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕这一举证责任展开工作，最终帮助当事人获赔八十七万元。

李某，江苏南京人，从事个体经营。2022年初，李某在某保险公司投保了一份医疗险，保额三百万元，保障范围包括住院医疗费用及特定门诊费用。投保时，保险公司通过线上问卷方式进行健康告知，李某逐项填写，未刻意隐瞒任何健康状况。

2024年3月，李某因突发腹痛前往医院就诊，经检查确诊为结肠恶性肿瘤。随后住院接受手术及化疗，累计产生医疗费用一百二十余万元。出院后，李某向保险公司提交理赔申请，期待能缓解家庭经济压力。

然而，保险公司在调查后出具拒赔通知书，理由是李某在投保前两年内曾有“肠易激综合征”就诊记录，认为其投保时未如实告知，且该症状与本次确诊疾病存在关联，属于“既往症”范畴，因此拒绝赔付。

李某感到十分委屈。投保时他确实因肠胃不适看过门诊，但医生当时只说是普通肠胃功能紊乱，开了些药便让他回家了。他根本不知道自己后来会患上如此严重的疾病，更不明白为什么保险公司能把两年前的一次普通门诊当成拒赔理由。面对高昂的治疗费用和后续康复支出，他一度陷入绝望。

经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所保险拒赔律师。律师在详细了解案情后，迅速梳理了案件的核心法律争议：保险公司以“既往症”为由拒赔，是否具有充分的事实与法律依据？

律师团队重点从以下三个方向突破：

第一，审查投保时的健康告知流程。律师调取了投保时的电子问卷及操作日志，发现保险公司设置的问卷中，关于“肠道疾病”的询问仅笼统提及“是否曾患有肠道息肉、炎症性肠病等”，并未明确询问“肠易激综合征”或“功能性肠胃病”。根据保险法第十六条及《保险法司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于保险人未询问的事项，投保人无需主动告知。

第二，分析“既往症”与本次疾病的医学关联。律师咨询了医学专家，专家意见认为，肠易激综合征属于功能性胃肠病，与结肠恶性肿瘤在病理机制上并无直接因果关系，保险公司将两者强行关联缺乏医学依据。

第三，审查免责条款的提示说明义务。律师发现，保险合同中关于“既往症”免责的条款并未以加粗、标红等显著方式提示，线上投保过程中也没有设置强制阅读或单独确认的环节。根据保险法第十七条，保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务，未履行的，该条款不产生效力。

在证据策略上，律师指导李某收集了投保前的门诊病历、检查报告、投保时的问卷截图、保单及拒赔通知书等材料，并申请医学专家出具书面意见，补强了证据链。

预判到保险公司可能以“带病投保”为由坚持拒赔，律师提前准备了类案检索报告，梳理了江苏地区法院对类似争议的裁判观点，并准备了多轮调解方案。

最终，律师代理李某向法院提起诉讼，主张保险公司拒赔缺乏事实与法律依据，要求其支付保险金。庭审中，双方围绕“是否构成既往症”“健康告知是否履行”“免责条款是否生效”展开激烈辩论。

保险公司主张：李某投保前已有肠道就诊记录，属于未如实告知，且该症状与本次恶性肿瘤存在关联，拒赔合理。

我方回应：投保问卷未明确询问肠易激综合征，李某不存在故意或重大过失未告知的情形；医学上肠易激综合征与结肠恶性肿瘤无直接因果关联，保险公司将两者混为一谈缺乏依据；免责条款未显著提示，不产生效力。

法院经审理认为，保险公司未能举证证明李某在投保时已知晓自己患有结肠恶性肿瘤或相关癌前病变，其提交的就诊记录仅显示“肠易激综合征”，不足以证明与本次疾病存在直接关联。同时，保险公司的健康告知问卷设计存在询问不明确的问题，免责条款亦未履行提示说明义务。最终，法院采纳了我方观点，判决保险公司支付保险金八十七万元。

拿到判决书后，李某说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。这笔钱不仅解决了我的治疗费用，也让我重新相信法律是公平的。”

泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，如遇医疗险、重疾险、意外险等理赔纠纷，可拨打咨询热线0592-5973521，由专业律师为您分析案情。